Tratamiento de las quemaduras en urgencias

tomado de: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/tratamiento_de_las_quemaduras_en_urgencias.pdf

INTRODUCCIÓN
Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad infantil, constituyendo la tercera cau- sa de muerte por accidente en menores de 14 años (detrás del accidente de tráfico y el ahogamiento) y la segunda en menores de 4.
Son más frecuentes en varones y con edades entre 2 y 4 años. La mayoría ocurren en el ámbito domés- tico, un 80-90% son producidas por agentes térmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato físico.
La localización más frecuente es en extremida- des superiores seguida de cabeza y cuello.
Es importante conocer el manejo inicial de este tipo de pacientes así como los criterios para derivar- lo a un hospital con posibilidad de atención más espe- cializada.
FISOPAT OLOGÍA
La piel consta de dos capas, la epidermis y la der- mis. En la epidermis hay 4 estratos: córneo, lúcido, granuloso y germinal. En la dermis se encuentran los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas, las fibras nerviosas y el tejido conectivo.
La piel es un órgano que protege al organismo frente a las infecciones, regula la temperatura cor- poral y previene la pérdida de líquidos corporales, por tanto en el paciente quemado habrá una mayor sus- ceptibilidad a las infecciones, una alteración en el con- trol de la temperatura y una pérdida de líquidos cor- porales.
ACTITUD INICIAL Y MANEJO Evaluación de la quemadura
Se evaluará la quemadura en función de su pro- fundidad, localización y extensión.

Profundidad
Su conocimiento es importante para la valoración de la necesidad de injertos posteriores.
Primer grado
Se caracterizan por eritema sin vesículas, con dolor. El ejemplo clásico es la quemadura solar. La epidermis está afectada sin existir ampollas ni pér- dida de líquidos por lo que no se contabilizarán en el cálculo de la superficie corporal quemada. Curan en 3-7 días sin dejar cicatriz.
Segundo grado superficial
Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso de curación dura 7-10 días pudiéndose pro- ducir una mínima cicatriz o hipopigmentación
Segundo grado profundo
Están producidas por líquidos calientes. Existe afectación de la epidermis y de más del 50% de la der- mis con destrucción de fibras nerviosas por lo que son generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscu- ro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquidos. Habitualmente necesi- tan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curación con riesgo importante de retracciones y sobreinfec- ción.
Tercer grado
Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes. Son las más severas existiendo afectación de todas las capas 

Planeación del manejo en la sala de urgencias.

Después del manejo inicial y rápido podemos tomarnos unos minutos para planear de manera cuidadosa los pasos a seguir con el paciente quemado.

La reposición de líquidos debería realizarse acorde a la edad del paciente y la extensión de la lesión. Para adultos siguiendo la formula planteada por Parland, mientras que para los niños es necesario una formula que tenga en cuenta los líquidos basales, esto debido a el mayor contenido de agua corporal total en las edades iniciales de la vida.

Los líquidos deben reponerse de manera agresiva pasando la primera mitad de los líquidos del día en las primeras 8 horas depuse de la lesión.

Otro factor a planear es la dieta que se le debe dejar al paciente, debido a la actividad cicatriza que se espera que este tenga, una dieta hipercalorica e hiperproteica debería estar indicada exceptuando situaciones en las cuales este contraindicado.

Con el mismo objetivo es útil el uso de una suplencia de vitamina C y zinc, buscando aportar los cofactores necesarios para la cicatrización adecuada.

Manejo Inicial de Quemaduras en una Urgencias

Una de las situaciones mas difíciles de manejar en la sala de urgencias es la llegada de un quemado, después de una evaluación inicial rápida de la ubicación, extensión y causa de las heridas, un manejo expedito puede no solo aliviar de manera rápida la principal queja del paciente que es el dolor sino que permite disminuir las secuelas y la extensión de las lesiones del paciente.

Como se mencionó anteriormente, el manejo del dolor del paciente permite aliviar un poco la situación del mismo, de igual forma permite un ambiente un poco mas calmado que permita tomar decisiones de una manera mas certera. dicho manejo idealmente debería realizarse con un medicamento fuerte, la morfina es la primera opción para estos pacientes siempre que este disponible, en caso contrario se deberá recurrir a otros analgésicos tratando de evadir los AINES para evitar la falla renal.

El segundo paso, que debe realizarse de forma casi simultánea es una reposición rápida de líquidos, un bolo de alguna solución isotónica nos permite de manera rápida evitar que halla un empeoramiento del cuadro clínico del paciente según las zonas de lesión planteadas por Jackson.

Este inicio rápido nos permitirá tomarnos unos minutos para planear cuidadosamente el resto del manejo en la sala de urgencias.